Meningokokk – ohtlik, kuid ohjeldatav

Jaanuaris Eesti avalikkuse tähelepanu pälvinud meningokokinakkus on üleilmne probleem, mille avaldumisvormid maailma avarustes on üsnagi erinevad. Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel haigestub maailmas igal aastal meningokokknakkusesse pool miljonit inimest, kellest 50 000 sureb. Eesti, nagu ka muud Euroopa arenenud riigid, kuulub meningokoki leviku endeemiliste maade hulka, kus aeg-ajalt esineb üksikuid haigusjuhte.

 

"Inimvaenulik" meningokokk eelistab rünnata nõrgestatud organismi ja eelkõige langenud immuunvastupanuvõimega inimesi. Nagu looduse poolt paika pandud, levib kõige kergemini inimeselt inimesele piiskadega õhu vahendusel edasi kanduv haigustekitaja. Niisugune on ka meningokokk ja sellest ka tema levimise suured võimalused - seda kergemini ja kiiremini, mida rohkem on inimesi ruumis koos, mida halvemini ruume tuulutatakse ja mida kehvemini järgitakse hügieeninõudeid. Neid nakkuse levikut soodustavaid tegureid pandi tähele varsti pärast haigustekitaja avastamist. Viimase kolmveerand sajandi jooksul on välja joonistunud küllalt selged meningokokknakkuse leviku ulatuse ja intensiivsuse erisused sotsiaalmajanduslikult edenenud ja hea hügieenitasemega arenenud maades ning kehva sotsiaalmajandusliku järjega ja puuduliku hügieeniga arengumaades. Samas leidub küllalt näiteid selle kohta, et tasub ka arenenud maades vaid hetkeks unustada valvsus, kui "kuri on karjas". Asi on selles, et haiguspuhangute tekke bioloogiline eeldus on nii arenenud kui arengumaade inimpopulatsioonides olemas - meningokokid ringlevad pidevalt elanike seas. Nakkuspuhangu või epideemia teke sõltub eelkõige sellest, kuivõrd efektiivselt toimivad nakkushaiguste seire- ja kontrollsüsteemid, mis arenenud ja arengumaades suuresti erinevad. Selle näiteks on meningokokknakkuse epideemiate perioodiline tekkimine maailma tuntuimas "meningiidi epideemiavööndis" Sahara-taguses Aafrikas niisamuti, nagu see on toimunud ilmselt aastasadade jooksul. Meningiidivööndi eksisteerimise põhjus on üldteada: sellesse vööndisse kuuluvad Sudaan, Tšaad, Nigeeria, Niger, Mali, Senegal, Kesk-Aafrika Vabariik, Burkina Faso jm riigid ei ole suutelised olukorda kontrollima ja meningokoki levikut tõkestama. Eesti, nagu ka muud Euroopa arenenud riigid, kuulub meningokokknakkuse leviku endeemiliste maade hulka, st nakkuse levikut iseloomustab üksikute haigusjuhtude aegajaline esinemine teatud geograafilises piirkonnas.

Haigustekitajast - kurja juurest

Meningokokknakkuse tekitaja Neisseria meningitidis'e tegi 1887. aastal kindlaks Saksa bakterioloog Anton Weichselbaum. Tegemist on bakteri ümara kaksikvormi ehk diplokoki ehk meningokokiga, mis on kaetud polüsahhariidkapsliga. Kapsli keemilise koostise alusel eristatakse 14 serogruppi, millest põhjustavad sagedamini nakatumist A, B, C, Y ja W-135 grupp. Lisaks jagunevad meningokokid serotüüpideks välismembraani PorB proteiini alusel ja seroalltüüpideks PorA proteiini alusel. Immuunotüüpideks jagunemine põhineb omakorda lipopolüsahhariidide erisustel.

Praktilise külje pealt on tähtis meningokokkide transformatsiooni võime - nad on suutelised omastama teiste mikroorganismide DNA-d, mille tulemusena võivad moodustuda meningokoki uued epideemiliste omadustega geneetilised variandid. Viimaste aastate uuringute tulemusena on tuvastatud, et invasiivsete omadustega, st verre ja seljaajuvedelikku tunginud meningokokid omavad spetsiifilist DNA-faagi. Järelikult määrab sellise geeni omamine nii meningokoki invasiivsuse kui ka epideemilised omadused.

Meningokokid sisaldavad endotoksiini ehk sisemürki, mis bakterikesta lagunemise tagajärjel raske haigusvormi korral vabaneb ja satub verre, põhjustades raskete tagajärgedega (toksiline šokk, ajuturse, hingamise lakkamine) tokseemiat ehk mürkveresust. Väliskeskkonnas hävivad meningokokid kiiresti: temperatuuril +55 ºC viie minutiga ja desinfitseerivate ühendite toimel kahe-kolme minutiga.

Meningokoki levikust - piire ei ole

Nakkusallikaks võivad olla haiged inimesed või terved meningokokikandjad.

Meningokokid levivad

a) süljepiiskadega aevastamisel või köhimisel,

b) suuõõne eritisega, näiteks suudlemisel, või

c) ühiskasutuses olevate tarbeesemete vahendusel, näiteks ühiste sööginõudega.

Meningokokkide piisklevik ja terve inimese nakatumine toimub eeskätt lähikokkupuutel haigega, seda umbes ühe meetri raadiuses. Nakatumine võib toimuda väga kergesti ja märkamatult, nakkust mittepõdenud ja selle vastu vaktsineerimata inimeste vastuvõtlikkus on kõrge. Selle näiteks on kiirabitöötaja nakatumine Inglismaal 2007. aasta novembris, kui transporditi meningokokknakkuse kahtlusega, ent mitteköhivat-aevastavat haiget. Kiirabitöötaja eksis ainult ühe reegli vastu - kiirabiautos haiget hooldades ei kandnud ta kaitsemaski.

Paraskliimavööndi maades levib meningokokknakkus sesoonselt - nakatutakse hilissügisel, talvel või varakevadel. Sagedamini nakatuvad väikelapsed vanuses 6-24 kuud, koolilapsed ning noored täiskasvanud. Nakatumine on seotud kollektiivis viibimisega: sagedamini haigestuvad koolieelsetes lasteasutustes käivad lapsed, kooliõpilased, laagrites viibivad lapsed ja noorukid, üliõpilased ja ajateenijad. Viimaste nakatumine seostub ühiselamus või kasarmus elamisega ning enamikul kestva viibimisega puuduliku ventilatsiooniga või tuulutamata ruumides. Riskiga on seotud ka inimeste suurearvuline ja massiline kogunemine. Selle ohtlikkust kinnitavad lähiminevikus Saudi Araabias esinenud meningokokknakkuse puhangud hajj ja umrah pidustuste ajal palverändurite seas. Palverändurid on meningokokke vedanud Saudi Araabiast paljudesse islamimaadesse ning Aafrika ja Euroopa riikidesse.

Meningokokknakkuse endeemilise leviku korral arenenud maades on meningiidi surmajuhtude esinemissagedus kuni 7% ja meningokokkveresuse korral kuni 19%. Epideemiate ajal on meningiidi surmajuhtude esinemissagedus 2-10% ja meningokokkveresuse korral arengumaades kuni 70%.

Meningokoki serogruppide epideemiaid esilekutsuv võime on erinev: B serogrupi meningokokk nakatab arenenud maades 100 000 elanikust keskmiselt 50-100, C serogrupi meningokokk kuni 500 ja A serogrupi meningokokk arengumaades kuni 500 inimest.

Ajaloo üks suuremaid ja laastavamaid meningiidiepideemiaid puhkes 1996. aastal Aafrikas. See tabas peamiselt Nigerit, Etioopiat, Tšaadi ja Burkina Fasot, kus haigestus üle 250 000 inimese, kellest 25 000 suri. Järellainetusena nakatus viie-kuue aasta jooksul selles piirkonnas veel 223 000 inimest. Aafrika epideemiate ajal on 100 000 elanikust nakatunud 100-800, mõnes piirkonnas isegi 1000 inimest. Haiguspuhanguid on esinenud ka arenenud maades - Ameerika Ühendriikides, Kanadas, Uus-Meremaal, Inglismaal, Hispaanias, Hollandis, Norras ja mujal Euroopas. 1960.-1970. aastatel esinesid meningokoki-epideemiad Venemaal, Hiinas, Brasiilias ning puhangud Põhjamaades.

Epideemiaid tekitavatest serogruppidest - A, B, C, W-135-st - on Aafrikas põhjustanud epideemiaid A ja C, Aasias A ning Euroopas ja Ameerikas B ja C. A serogrupi epideemiad korduvad Aafrika meningiidivööndi maades 7-14-aastaste vahemikega. Viimasel paaril aastakümnel on suurenenud W-135 serogrupi tähtsus. See serogrupp põhjustas aastail 2000-2001 sadade palverändurite nakatumise Saudi Araabias, veeti seejärel palverändurite poolt paljudesse maadesse ning põhjustas 2002. aastal 13 000 haigus- ja 1500 surmajuhuga epideemia Burkina Fasos.

Meningokoki endeemilise leviku kriteeriumiks on kuni 5 haigusjuhtu 100 000 elaniku kohta. Endeemilise haigestumise näitena võib tuua meningokokknakkuse esinemise 100 000 elaniku kohta 2006. aastal Põhja- ja Baltimaades ning Loode-Venemaal: Taani 1,4 haigusjuhtu, Rootsi 0,6, Soome 0,9, Eesti 0,8, Läti 0,5, Leedu 2,3, Arhangelski oblast 3,1, Murmanski oblast 4,4, Peterburi 1,6, Leningradi oblast 1,6, Karjala Vabariik 2,9 ja Kaliningradi oblast 4,0 juhtu.

Ohte on mitmeid

Meningokokknakkuse riskitegurid, mis seavad inimese nakatumise ohtu, on järgmised.

• Meningokokknakkuse vastase eelneva vaktsineerimiseta maailma meningokokknakkuse riskipiirkondade (Aafrika „meningiidivöönd" jm) külastamine. Reisijate nakatumise risk on riskipiirkondade külastamisel 0,4 nakatumisjuhtu 100 000 reisija kohta kuus.

• Lähikokkupuude haigega või bakterikandjaga kaitsemaski kandmata.

• Kaitsvate meningokoki-antikehade ehk immuunsuse puudumine.

• Immuunpuudulikkuse esinemine, sealhulgas põrna vaegtalitus või puudumine.

• Vere komplemendisüsteemi puudulikkus.

• Lapsed vanuses alla ühe aasta.

• Hingamisteede viirus- või mükoplasma-nakkuse, mõne kroonilise või muu ägeda haiguse eelnev põdemine.

• Aktiivne või passiivne suitsetamine või alkoholi liigtarvitamine.

• Elamine või pikaajaline viibimine ülerahvastatud ja halvasti ventileeritud või tuulutatud ruumides - ühiselamutes, kaitseväekasarmutes, laagrites, hügieeninõuetele mittevastavates lasteaia- või kooliruumides jm.

Meningokoki kandlusest - ringluse käivitajast

Meningokoki kandlus tervete inimeste ninaneelus tehti kindlaks 1896. aastal. Kandlus on nähtus, kus meningokokid esinevad ehk koloniseerivad lühema või pikema aja jooksul haigusnähtusid esile kutsumata terve inimese ninaneelu limaskesta.

Euroopas esineb meningokoki kandlust erineva sagedusega sõltuvalt inimese vanusest: lastel 3%, 15-24-aastastel isikutel 20-30% ja vanematel täiskasvanutel 10-20%. Haiguskoldes, haigega lähikokkupuutunutel ja ka ülerahvastatud ning halvasti ventileeritud ruumides viibivail inimestel võib meningokoki kandluse sagedus ulatuda 70 protsendini. Vähestel meningokoki kandjatel võivad esineda ninaneelupõletiku nähud (köhimine, aevastamine jm), mistõttu võivad nad levitada meningokokke ümbritsevasse keskkonda ning on seetõttu ohtlikud nende lähiümbruses viibijatele.

Nädalaid kestva kandluse tulemusena tekivad osal (65-85 protsendil) täiskasvanuist vastava serogrupi antikehad, st neil kujuneb grupispetsiifiline immuunsus, mille minimaalne kestvus on 4-6 kuud ning maksimaalne kestvus on teadmata. Juhul, kui riskirühma kuuluvat bakterikandjat hakatakse profülaktiliselt ravima, kaovad meningokokid ninaneelust 24 tunniga.

Kandluse kujunemist ja levikut soodustavaid tegureid tundsid tervisekaitse- ja sõjaväearstid juba enne Esimest maailmasõda. Selle klassikaline näide pärineb 1916. aastast, mil üldmobilisatsiooni järgselt Briti armeesse majutati Caterhami kasarmutesse ettenähtud 800 asemel 13 000 sõdurit. Tol ajal oli kasarmute majutamiseeskirjade alusel voodite vahe kolm jalga ehk 91,5 cm, mille korral loeti epidemioloogiliselt ohutuks meningokoki kandluse sageduseks sõduritel kuni 2%. Ülemajutamise tulemusena paigutati voodid sedavõrd lähestikku, et kaugus voodite vahel lühenes kuni 23 cm-ni, millega kaasnes kiiresti meningokoki kandluse sageduse suurenemine - bakterikandja oli iga kolmas sõdur. Tagajärge ei olnud vaja kaua oodata - kasarmutest alanud puhang levis kiiresti teistesse väeosadesse. Ajateenijate ülemajutamine on tänaseni meningokokknakkuse riskitegur igas armees.

Epideemia ajal levib kandlus kollektiivides väga kiiresti, endeemilise leviku korral suhteliselt aeglaselt. Kandlus võib kesta mõnest kuust kuni kahe aastani ja isegi kauem. Teiste mikroobide, näiteks streptokokkide ilmumine ninaneelu limaskestale tõrjub meningokokid ninaneelust välja.

Levikust Eestis

Maailma Terviseorganisatsiooni allikad väidavad, et esimest korda mainitakse meningokokknakkuse puhangut 1805. aastal Šveitsis Genfis. Kas tegu oli just meningokokiga, pole tegelikult teada, sest meningokokk avastati alles 1887.

Kirikuraamatute sissekannete alusel otsustades registreeriti Eestis esimesed meningiidi ehk ajukelmepõletiku juhud 1796. aastal, kuid ei ole võimalik väita, et need olid meningokokknakkuse juhud. Tol ajal nimetati seda surmatõbe närvipalavikuks (saksa keeles Nervenfieber). Surmajuhtude esinemissageduse alusel hinnates iseloomustas aastatel 1796-1850 meningiiti haigestumist teatav lainelisus, keskmiselt seitsmeaastaste vahemikega. Kõige rohkem viis surmav "närvipalavik" inimesi hauda aastail 1834-1837 ja 1845-1847. Näiteks 1836. aastal oli surmajuhte 1224 ja 1846. aastal isegi 2354. "Närvipalaviku" esinemise sesoonsus aastail 1801-1850 oli samasugune - jaanuarist maikuuni - nagu see on tänapäeval omane meningokokknakkusele.

Korrapärane meningiidijuhtude registreerimine, tol ajal epideemilise tserebrospinaalse meningiidi nimetuse all, algas 1919. aastal varsti pärast Eesti iseseisvumist. Aastail 1919-1939 haigestus epideemilisse tserebrospinaalsesse meningiiti 5-37 inimest aastas (keskmiselt 0,1-0,3 inimest 100 000 elaniku kohta), erandina haigestus 1928. aastal 59 inimest. Vanuseliselt nakatusid kõige sagedamini 1-4- ja 5-9-aastased lapsed, mõnevõrra harvem - kuni 1-aastased ja 10-14-aastased lapsed ning 20-39-aastased täiskasvanud. Üksikuid haigusjuhte esines aasta ringi, kuid haigestumine sagenes märgatavalt jaanuarist maikuuni. Teise maailmasõja päevil oli meningiidijuhtude registreerimine lünklik, kuid tõenäoliselt ületas see mõnevõrra sõjaeelset taset, mida kinnitab ainukesena täielikult registreeritud 60 meningiidijuhtu 1942. aastal.

Pärast Teist maailmasõda alustati tserebrospinaalse meningiidi haigusjuhtude registreerimist 1946. aastal. Ajavahemikus 1946-1964 esines aastas 3-19 haigusjuhtu ning kõrgema haigestumisega aastateks olid 1946. aasta 38 juhuga, 1948. aasta 21 juhuga ja 1953. aasta 31 juhuga. Haigestumises esines sesoonne tõus jaanuarist juunini ning haigestusid põhiliselt kuni 5-aastased lapsed, kuid üksikjuhte esines igas vanuses elanike hulgas. 1965. aastast alates korraldati meningiidijuhtude laboratoorne uurimine ning haigusjuhtude registreerimine. Aastail 1965-1998 oli haigestumine meningokokknakkusesse 0,2-5,9 juhtu 100 000 elaniku kohta; kõrgeim oli haigestumine 1985. aastal, mil nakatus 111 inimest ehk 100 000 elaniku kohta 7,2 inimest. Nendest aastatest pärinevad ka korralikud andmed meningokokknakkuse surmajuhtude kohta - neid oli 1-9 juhtu aastas; erandiks olid 1981. aasta, mil 66 haigestunust suri 10 inimest, 1983. aasta, mil 88 haigestunust suri 20 ja 1985. aasta, mil 111 haigestunust suri 18 inimest.

Pärast Eesti taasiseseisvumist meningokokknakkuse esinemine vähenes aastail 1992-1999, mil aastas nakatus 1-6 inimest; aastail 2000-2007 on meningokokknakkuse haigestumine mõnevõrra sagenenud - aastas on nakatunud 10-13 ja erandina 2001. aastal 22 inimest.

Haigestumise sesoonsus ei ole muutunud - aastail 1965-2007 on üksikuid haigusjuhte esinenud aasta ringi ning haigestumine on sagenenud jaanuarist maini. Endiselt nakatuvad igas vanuses inimesed ning sagedamini - kuni 1-aastased ja kuni 5-aastased lapsed. Viimase kolmeteistkümne aasta jooksul on aastas olnud 1-4 surmajuhtu.

Alates 1984. aastast hakati Eestis määrama meningokokkide serogruppe ning praeguseks on kindlaks tehtud, et meil ringleb A, B, C, D, E, X, Y, Z ja W-135 serogrupi meningokokk. Sageduselt on haigustekitajatena esikohal B ning teisel-kolmandal kohal A ja C serogrupi meningokokid. Meningokokknakkuse haigusvormidest on viimase kümne aasta (1998-2007) jooksul kõige sagedamini, 68 juhul esinenud meningiiti ning meningokokiveresust 39 juhul. Muudest haigusvormidest on üksikjuhtudel esinenud ajukelmepõletikku, ninaneelupõletikku ja trahheobronhiiti.

Seega levib meningokokknakkus Eestis, nagu muudes Euroopa arenenud riikides, endeemilises vormis, põhjustades harva ka rühmaviisilisi haigestumisi kollektiivides.

Immuunsusest, vaktsiinist ja vaktsineerimisest

Inimese vastupanuvõime meningokokknakkusele põhineb humoraalsel ehk vereseerumi antikehadele tugineval immuunsusel. Umbes pooled vastsündinutest saavad emalt meningokoki antikehad, mis kaitsevad väikelast esimestel elukuudel. Seejärel hakkab antikehade tase järk-järgult langema ning saavutab madalseisu 6. ja 24. elukuu vahel. Pärast seda tõuseb antikehade tase veres uuesti kuni 12. eluaastani. Täiskasvanutest omab meningokoki antikehi 65-85%, kuid need on grupispetsiifilised ja kaitsevad ainult oma serogrupi meningokokkide vastu. Ühe serogrupi antikehade olemasolul, kuid teise serogrupi meningokokkide sattumisel organismi nakatub inimene ikkagi.

Meningokoki kandlus on immuniseeriv protsess - antikehad moodustuvad kahe nädala jooksul. Ometi ei ole tekkiv immuunsus täielik. Korduvalt on täheldatud kaitsval tasemel antikehi omavate inimeste nakatumist. Kandlusel ja selle foonil tekkinud immuunsusel on kaitsev roll - nakatuvad eeskätt need, kelle organismi on meningokokk äsja sattunud või kel ei ole eelnevalt esinenud kandlust, ning tunduvalt harvem nakatuvad need, kes on eelnevalt olnud pikaajalised bakterikandjad. Samuti on teada, et meningokokknakkuse epideemiad ei teki, kui meningokoki kandlus on kõrge, vaid just siis, kui see on väike.

Meningokokivastane vaktsiin on olemas. Nakkuse vältimiseks vaktsineeritakse inimesi kolmel eesmärgil: 1) teatud rahvastiku- või riskirühmade kaitsmiseks immuniseerimiskava alusel (seda nimetatakse ka rutiinseks immuniseerimiseks); 2) haige inimese lähikontaktsete kaitsmiseks ja 3) puhangute likvideerimiseks või epideemia leviku tõkestamiseks.

On olemas kahesugused meningokoki vaktsiinid - polüsahhariid- ja konjugeeritud polüsahhariid-vaktsiinid. Mõlemat liiki vaktsiin on ohutu ja efektiivne. Polüsahhariidvaktsiinid sisaldavad kahte (A ja C serogrupi) või nelja (A, C, Y ja W-135) komponenti. Neid vaktsiine kasutatakse täiskasvanute ja alates 2-aastaste laste immuniseerimiseks. Polüsahhariidvaktsiini iseärasuseks on see, et ta ei kujunda immuunsust alla kahe aasta vanustel lastel. Seega ei sobi polüsahhariidvaktsiin laste rutiinseks immuniseerimiseks, kuid seda kasutatakse puhangute korral riskirühma kuuluvate inimeste vaktsineerimiseks. Pärast vaktsiini ühe annuse manustamist tekib immuunsus 10-14 päeva jooksul ning püsib täiskasvanutel ja koolilastel vähemalt kolm aastat.

Konjugeeritud vaktsiinis on polüsahhariid seotud teatud valguga ning tänu sellele kujundab ta immuunsuse ka alla 2-aastastel lastel. Seetõttu on seda vaktsiini võimalik kasutada ka laste immuniseerimiskava raames kõikide vanusrühmade laste immuniseerimiseks. Kui väikelapsele on manustatud kolm annust või täiskasvanule üks annus konjugeeritud vaktsiini, siis püsib vaktsineerimise järgne immuunsus vähemalt kümme aastat. Konjugeeritud vaktsiini kasutatakse meningokokknakkuse riskirühma kuuluvate inimeste immuniseerimiseks.

Eestis on saadaval kaks meningokoki vaktsiini: A ja C serogrupi polüsahhariidvaktsiin ja C serogrupi vaktsiin. A ja C serogrupi polüsahhariidvaktsiini manustatakse üks annus riskipiirkondadesse reisijatele alates 18. elukuust ning korduvvaktsineerimine tehakse 2-4 aasta pärast. Immuunvastus tekib alates 7-10 vaktsineerimisejärgsest päevast. Meningokoki C serogrupi konjugeeritud polüsahhariidvaktsiini manustatakse lastele alates teisest elukuust, noorukitele ja täiskasvanutele: 2 -12 kuu vanustele lastele - kaks annust vähemalt kahe kuulise vahega ning üle ühe aasta vanustele lastele, noorukitele ja täiskasvanutele - üks annus ühekordselt. Eestis ei ole veel saadaval neljast komponendist (A, C, Y, W-135 serogrupist) koosnevat glükokonjugeeritud vaktsiini (MenACWY), mida kasutatakse riskirühma kuuluvate noorukite ja alla ühe aasta vanuste laste immuniseerimiseks. Kahjuks ei ole senini suudetud luua B serogrupi vastast vaktsiini, mida oleks meil vaja kõige sagedamini kasutada, sest Eestis ringlevad sageli just B serogrupi meningokokid.

Seega on meningokoki näol tegemist salakavala ja mitmenäolise haigustekitajaga, mis võib esile kutsuda nii vaevusi mittetekitava kandluse kui ka eluohtliku kesknärvisüsteemi kahjustuse. Samas on olemas vahendid - antimikroobsed ravimid ja vaktsiin - selle haigustekitaja ohjeldamiseks.

KUULO KUTSAR (1939) on arstiteaduse kandidaat, dotsent, töötab Eesti Tervisekaitseinspektsioonis epidemioloogianõunikuna ja õpetab Tartu Ülikoolis nakkushaiguste ennetamise ja tõrje epidemioloogilisi aluseid. Maailma Terviseorganisatsiooni Laiendatud Immuniseerimisprogrammi juht Eestis.