Maailma Terviseorganisatsioon on kuulutanud välja gripipandeemia. Tervisekaitseinspektsiooni epidemioloogianõuniku KUULO KUTSARI sõnul pole selge, kas uus gripiviirus tõrjub eelseisval hooajal sesoonsed A-gripiviirused ringlusest või hakkavad need ringlema koos.
23. augusti seisuga oli Maailma Terviseorganisatsioon (MTO) registreerinud maailmas ligi 209 438 uue gripi juhtu. Kommenteerib Eesti peaepidemioloog Kuulo Kutsar: „2009. aasta on gripiviiruste leviku omapära tõttu olnud üsna erakordne - ühel ja samal ajal ringlevad maailmas kolm üsnagi erineva ehituse ja ohtlikkusega A-gripiviirust: inimesele väga ohtlik ja kõrget suremust põhjustav, kuid piiratud levikuvõimega linnugripiviirus A(H5N1), hooajalised tavapärase levikuvõimega ja väheohtlikud gripiviirused, milleks olid A(H3N2), A(H1N1) ja B-gripiviirused, ning 2009. aasta aprillis ringlusse ilmunud täiesti uue ehituse, tavapärase inimohtlikkuse ja kõrge levikuvõimega „seagripiviirus", mille ametlik tähistus on A(H1N1)v. Viimase antigeenne ehitus on sedavõrd uudne, et enamikul maailma elanikest puuduvad isegi sellele lähedased antikehad. Seetõttu oleme vaktsiini kaitseta viirusele vastuvõtlikud. Erandiks on ainult üsna eakad inimesed, kel võivad olla säilinud Hispaania gripi pandeemia päevilt, 1918.-1920. aastast pärit antikehad, mis ristkaitse põhimõttel võivad pakkuda kaitset ka uue viiruse vastu, sest üks selle geneetiline struktuuriühik pärineb just Hispaania pandeemiliselt A(H1N1)-gripiviiruselt.
A(H1N1)v on levinud sedavõrd intensiivselt, et juunis kuulutas MTO välja uue gripipandeemia. Eestisse pole see veel epideemia kujul jõudnud - enamiku A(H1N1)v viirustest on meile sisse toonud reisijad. Viiruse edasikandumist oleme senini suutnud vältida, mistõttu meil ei esine veel uue viirustüve elanikkonnasisest levikut.
2009. aasta pandeemia ajal on haigestumise vanuseline struktuur olnud küllalt omapärane - Euroopas on 77% nakatunutest olnud kuni 30aastased ja Põhja-Ameerikas 60% kuni 18aastased.
Praegu lõunapoolkeral lõppema hakkav sesoonne gripp on levinud analoogselt gripi levikuga põhjapoolkeral möödunud kevadtalvel, seal isoleeritud gripiviirused ei erine eelmisel hooajal põhjapoolkeral inimestel identifitseeritud gripiviirustest.
Gripihooajal 2009-2010 ringlevate A(H3N2), A(H1N1) ja B ning uue gripiviiruse A(H1N1)v tähtsus ning mõne viiruse domineerimine ei ole selge. Eelmiste aastate olukorda arvestades võivad just need viirused meil ringelda. On tõenäoline, et A(H3N2) ringleb madala intensiivsusega, sesoonne A(H1N1) madala kuni mõõduka intensiivsusega ning B-gripiviirus madala kuni keskmise intensiivsusega. Et sesoonse A(H1N1) konkurentsivõime on oluliselt väiksem kui uuel A(H1N1)v viirusel, sest viimase suhtes valdaval osal elanikest immuunsus puudub ning ristimmuunsuse kujunemisele ei ole võimalik loota, on tõenäoline, et domineerivaks saab uus gripiviirus.
Vaatamata sellele, et A(H1N1)v ilmus ringlusse alles aprillis ning levis intensiivsemalt kui sesoonne gripiviirus, ei ole selge, kas ta tõrjub sesoonsed A-gripiviirused ringlusest või kujuneb välja nende koosringlemine. Olukord on seda keerukam, et A(H1N1)v alustas ringlust enne uue gripihooaja algust. Uus viirus ei kujunda ristimmuunsust sesoonse A(H1N1) gripiviiruse suhtes. Osal elanikel on gripiviirustele pärilik vastupanuvõime, mille roll gripi epideemilise leviku protsessis on teadmata. Sesoonsete A-gripiviiruste suhtes on olukord erinev - nendevastane immuunsus püsib pärast läbipõdemist või vaktsineerimist 10-12 kuud, kuid antigeense struktuuri muutumisel, mida hooaja vältel üsna sagedasti juhtub, murrab uus viirus inimeste immuunsusest läbi ning saab võimaluse aktiivselt levida. See on põhiline tegur, mis soodustab uue antigeense struktuuriga viirustüve epideemilist levikut.
Pandeemia tingimustes on uue antigeense struktuuriga viiruse põhjustatud gripi seire korraldamine keerukas. Paljudes maades, sealhulgas Eestis toimiv gripi sentinel-seire süsteem annab hea ülevaate sesoonse gripi levikust. Paralleelselt toimiv laboratoorse seire süsteem ehk gripiviiruste identifitseerimine annab andmed, millise struktuuriga gripiviirused ringlevad, mis omakorda võimaldab arstidel korraldada haigete põhjuslikku ravi. Kuna tegemist on siiski valikulise seirega, ei anna selline seire täielikku ülevaadet sesoonsete gripiviiruste ringluse ulatusest ning järelikult ka mitte populatsiooni ehk elanikkonna üldimmuunsusest ja selle kestvusest. Kuna eriuuringuid ei korraldata, kannatab ka gripivastase vaktsineerimise soovituste täpsus - võib olla nii, et gripi vastu vaktsineeritakse immuunsust omavaid inimesi ja ei vaktsineerita immuunsust mitteomavaid.
Gripivastane vaktsineerimine on Eestis korraldatud ühemõtteliselt - kuna vaktsineerimine toimub inimese enda kulul, on aastate jooksul lasknud end sesoonse gripi vastu immuniseerida keskmiselt 2% elanikest, mistõttu mingit populatsiooni immuunsust gripi vastu meie elanikkonnal ei ole."
Gripipandeemia võimalikud stsenaariumid
Tõenäoliselt levib uus A/(H1N1)v gripiviirus eelseisval hooajal põhjapoolkeral ühe alljärgneva stsenaariumi järgi (ennustused põhinevad 20. sajandi kogemustel).
A. Põhja-Ameerika variant: nakatub ja kliiniliselt haigestub 10-20% elanikest - eeskätt kroonilisi põhihaigusi põdevad inimesed, rasedad naised ja väikelapsed. Suremus on alla 0,1%. Euroopa Liidu maades arvestatakse, et kliiniliselt haigestub 30% elanikest.
B. Sesoonse gripi sarnane variant: nakatub ja kliiniliselt haigestub 5-10% elanikest, eeskätt 0-4 ning 5-14aastased lapsed. Suremus on alla 0,1%, eakamatel ning krooniliste haigustega inimestel kuni 1%. USAs on ülekaalus olnud see variant - haigestunud on 10% elanikest ja suremus on olnud alla 0,1%.
C. Hongkongi gripi sarnane variant: nakatub ja kliiniliselt haigestub 35% elanikest, suremus on 0,1%.
D. Hispaania gripi sarnane variant: nakatub ja kliiniliselt haigestub 35% elanikest, suremus on 2%.
Maailmas koordineerib A(H1N1)v gripivaktsiini tootmist MTO. Arusaadavalt on eelisolukorras riigid, kus on olemas vaktsiine tootvad ettevõtted, ja riigid, mis sõlmisid varakult hankelepingud. Põhiprobleemiks näivad kujunevat uue vaktsiini tootmisvõimsused, sest reaalne vajadus ületab praegu vaktsiinitootjate võimsusi.
Sellest tulenevalt on MTO prognoosinud väga erinevaid uue gripivaktsiini tootmisvõimsusi. 1. mail 2009 teatas MTO, et uue A(H1N1)v vaktsiini tootmiseks kulub 4-6 kuud ning vaktsiini tootmisvõimsuseks on 700 miljonit doosi. Juba 6. mail korrigeeriti tootmisvõimsuseks 1-2 miljardit vaktsiinidoosi. 19. mail teatas MTO peadirektor, et aastas suudetakse toota maksimaalselt 4,9 miljardit vaktsiinidoosi. Vaktsiini reaalse vajaduse kohta maailmas aga andmed puuduvad. Nii võib kujuneda olukord, kus mõni väikeriik saab vaktsiini kätte sedavõrd hilja, et selle kasutamise õige aeg ja vajadus on minetatud.
Operatiivselt on tegutsenud USA, kus uut gripivaktsiini on asunud valmistama viis tootjat ning augustikuus alustati ka selle kliinilist katsetamist. 7. augustil alustasid Sanofi Aventis ja CSL Biotherapies uue gripivaktsiini kliinilist testimist viiesajal täiskasvanul ja 19. augustil 650 lapsel vanuses 6 kuud kuni 17 aastat. Katsetes võrreldakse kahe annuse - 15 µg ja 30 µg - ning ühe ja kahe vaktsiini doosi efektiivsust. Samuti võrreldakse sesoonse gripivaktsiini ja uue A(H1N1)v gripivaktsiini samaaegse ja järjestikuse manustamise efektiivsust nii täiskasvanutel kui lastel. Esimese vaktsiini doosi efektiivsuse andmed loodetakse saada septembri keskel ja teise doosi efektiivsuse andmed oktoobri keskel. Septembri algul alustatakse uue vaktsiini testimist rasedatel naistel sama skeemi järgi. Kokku viiakse uue gripivaktsiini kliinilised katsetused läbi 4500 inimesel. USA tervishoiuministeerium on kavandanud elanike üldise massimmuniseerimise alustamise 15. oktoobril. Selleks ajaks loodetakse tootjatelt saada 45-52 miljonit vaktsiini doosi ning seejärel iga nädal 20 miljonit doosi ja aasta lõpuks 195 miljonit doosi. Selle kasutamise strateegia määravad paljuski ära kliiniliste katsete tulemused - kas piisab kaitsva tasemega immuunsuse kujundamiseks ühest doosist või on selleks vaja kasutada ühel inimesel kahte doosi. Selle kohta tegi 18. augustil esimese avalduse Hiina kompanii Sinovac Biotech, kes teatas, et uue gripivaktsiini üks doos oli piisava immunogeensusega kliinilistes katsetes 1614-l üle kolme aasta vanusel inimesel. Ameerika ja Euroopa vaktsiinitootjad ei ole uurimistulemusi veel avaldanud.
Kuna paljud riigid ei kavanda elanike massvaktsineerimist ja tegelikult ei ole see epideemilisest olukorrast lähtudes sageli ka vajalik, siis on määrava tähtsusega vaktsineerimise sihtrühmade ja sealhulgas prioriteetsete sihtrühmade kindlaks määramine.
MTO nimetas oma 7. juulil avaldatud vaktsineerimisstrateegias prioriteetsete vaktsineerimisrühmadena tervishoiutöötajaid, rasedaid naisi, kroonilisi haigusi põdevaid ≥6aastaseid inimesi, terveid >15-<49aastaseid isikuid, terveid lapsi, terveid >49-<65 aasta vanuseid ja terveid >65aastaseid isikuid.
Ameerika Ühendriigid nimetasid 21. augustil põhilisteks vaktsineerimise sihtrühmadeks rasedad naised, alla kuue kuu vanuste väikelaste pereliikmed või hooldajad, tervishoiu- ja kiirabitöötajad, kuue kuu kuni 24 aasta vanused inimesed ja 25-64aastased isikud, kes oma terviseseisundi tõttu kuuluvad gripitüsistuste riskirühma. Juhul, kui vaktsiini ei jätku kõigile ülalnimetatud sihtrühmadele, soovitatakse teha järgmine valik eelisvaktsineerimiseks: rasedad naised, alla kuue kuu vanuste väikelaste pereliikmed või hooldajad, tervishoiu- ja kiirabitöötajad, kes puutuvad vahetult kokku haigetega, 6 kuu kuni 4 aasta vanused lapsed ja 5-18aastased lapsed ning noorukid, kes oma terviseseisundi tõttu kuuluvad gripitüsistuste riskirühmadesse. Kuna riskianalüüsi andmed viitavad sellele, et ≥65aastased inimesed on vähem ohustatud A(H1N1)v viiruse rünnakust, vaktsineeritakse neid pärast seda, kui põhilised sihtrühmad on vaktsineeritud.
Euroopa Komisjoni Terviseohutuse Komitee soovitas 25. augustil Euroopa Liidu maades gripivaktsiini piiratud koguse korral vaktsineerida esmajärjekorras rasedad naised, krooniliste haigustega inimesed alates kuue kuu vanusest, kellel gripp võib kulgeda raskes haigusvormis, ja tervishoiutöötajad, kes puutuvad otseselt kokku haigetega. Iga liikmesriik vaktsineerib elanikke oma gripi immuniseerimisstrateegia alusel.
Euroopa Haiguste Ennetamise ja Kontrolli Keskus loeb 2009. aastal A(H1N1)v gripipandeemia ajal gripitüsistuste riskirühma kuuluvateks järgmised inimesed: rasedad naised, alla kahe aasta vanused väikelapsed, kuni 65aastased kroonilisi haigusi põdevad isikud, immuunpuudulikkusega isikud ning isikud muude seisunditega, mis nõrgestavad immuunsüsteemi talitlust.
Gripinakkuse leviku matemaatilise modelleerimise andmete alusel soovitavad inglise teadlased vaktsineerida piiratud hulga vaktsiini olemasolul esmajärjekorras lapsi, sest sellisel juhul on gripi vastu kaitstud ka mittevaktsineeritud täiskasvanutest pereliikmed ja muud lähikontaktsed.
Kahtlemata pakub huvi, kui palju gripi riskirühmadesse kuuluvaid inimesi tuleks Euroopa Liidus A(H1N1)v-gripi vastu vaktsineerida. Euroopa Komisjoni Statistikakeskuse andmetel moodustavad nendest tervishoiutöötajad 2%, riigi elutegevust tagavate süsteemide töötajad 4%, 0-24 kuu vanused väikelapsed 2%, 3-19aastased krooniliste haigustega lapsed ja noorukid 1%, rasedad naised 1,5%, 20-44aastased krooniliste haigustega inimesed 3%, 45-64aastased krooniliste haigustega inimesed 4%, ≥65aastased krooniliste haigustega inimesed 17% ja 5-19aastased kooliõpilased 15%. Koos muude gripi riskirühmadega tuleks Euroopa Liidu 497 miljonist elanikust vaktsineerida pandeemilise gripi vastu 66%.
